پذیرش نمایندگی

*نام و نام خانوادگی:
*شماره شناسنامه:
*شماره کارت ملی:
*تاریخ تولد:
*نام پدر:
*نام استان:
*نام شهر:
*تلفن ثابت:
*تلفن همراه:
*نام شرکت یا فروشگاه:
سال تاسیس:
نوع مالکیت:
*آدرس فروشگاه:
*آدرس محل سکونت:
وب سایت:
پست الکترونیک:
*شماره حسابهای جاری فعال با ذکر نام بانک و شعبه:
*نوع فروشگاه و سابقه فعالیت:
نام چند شرکت مورد همکاری با فروشگاه:
ضمانت نامه(بعد از احراز شرایط، چک بانکی معتبر دریافت می گردد)
* لطفا کاراکترهایی را که در تصویر می بینید در کادر روبرو وارد کنید: